(昭和二十三年十月二十七日)
(厚生省令第四十八号)
第一章 免許
(昭二九厚令一五・全改)
(法第四条第一号の厚生労働省令で定める者)
第一条 歯科医師法(昭和二十三年法律第二百二号。以下「法」という。)第四条第一号の厚生労働省令で定める者は、視覚、聴覚、音声機能若しくは言語機能又は精神の機能の障害により歯科医師の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者とする。
(平一三厚労令一五一・追加)
(障害を補う手段等の考慮)
第一条の二 厚生労働大臣は、歯科医師免許の申請を行つた者が前条に規定する者に該当すると認める場合において、当該者に免許を与えるかどうかを決定するときは、当該者が現に利用している障害を補う手段又は当該者が現に受けている治療等により障害が補われ、又は障害の程度が軽減している状況を考慮しなければならない。
(平一三厚労令一五一・追加)
(歯科医師免許の申請手続)
第一条の三 歯科医師法施行令(以下「令」という。)第一条の歯科医師免許の申請書は、第一号書式によるものとする。
2 令第一条の規定により、前項の申請書に添えなければならない書類は、次のとおりとする。
一 歯科医師国家試験(以下「国家試験」という。)の合格証書の写
二 戸籍謄本又は戸籍抄本
三 後見登記等に関する法律(平成十一年法律第百五十二号)第十条第一項の規定による後見登記等ファイルに自己を成年被後見人又は被保佐人とする登記記録がない旨を証明した書面
四 視覚、聴覚、音声機能若しくは言語機能若しくは精神の機能の障害又は麻薬、大麻若しくはあへんの中毒者であるかないかに関する医師の診断書
3 第一項の申請書に合格した歯科医師国家試験の施行年月、受験地及び受験番号を記載した場合には、前項第一号の書類の添附を省略することができる。
4 第一項の申請書には、登録免許税の領収証書又は登録免許税の額に相当する収入印紙をはらなければならない。
(昭二九厚令一五・全改、昭二九厚令四一・昭四二厚令二四・昭五六厚令三四・平一二厚令三九・一部改正、平一三厚労令一五一・旧第一条繰下・一部改正)
(歯科医籍の登録事項)
第二条 令第二条第五号の規定により、同条第一号から第四号までに掲げる事項以外で、歯科医籍に登録する事項は、左の通りとする。
一 再免許の場合には、その旨
二 免許証を書換交付又は再交付した場合には、その旨並びにその事由及び年月日
三 登録のま、つ、消をした場合には、その旨並びにその事由及び年月日
(昭二九厚令一五・全改)
(歯科医籍の訂正の申請手続)
第三条 令第三条第二項の歯科医籍の訂正の申請書には、戸籍謄本又は戸籍抄本を添えなければならない。
2 前項の申請書には、登録免許税の領収証書又は登録免許税の額に相当する収入印紙をはらなければならない。
(昭二九厚令一五・全改、昭四二厚令二四・一部改正)
(免許証の書換交付の申請手続)
第四条 令第五条第二項の免許証の書換交付の申請書には、戸籍謄本又は戸籍抄本を添えなければならない。
(昭二九厚令一五・全改)
(手数料)
第五条 令第六条第三項の手数料の額は、三千五十円とする。
2 令第六条第二項の免許証の再交付の申請書には、前項の手数料の額に相当する収入印紙をはらなければならない。
(昭二九厚令一五・全改、昭五〇厚令四〇・昭五三厚令一一・昭五六厚令二二・平三厚令一〇・平六厚令一九・平九厚令二五・平一二厚令五五・一部改正)
(届出等)
第六条 法第六条第三項の厚生労働省令で定める二年ごとの年は、昭和五十七年を初年とする同年以後の二年ごとの各年とする。
2 法第六条第三項の規定により届出をするには、第二号書式により同書式に記載する事項を届け出なければならない。
(昭二九厚令一五・全改、昭五七厚令四四・平一二厚令一二七・平一三厚労令一五一・一部改正)
第七条から第十条まで 削除
(昭二九厚令一五)
第二章 試験
第十一条 法第十一条の規定による診療及び口く、う、衛生に関する実地修練は、左に掲げる施設でこれをしなければならない。
一 法第十一条第一号に掲げる大学(法第四十四条の規定によつて法第十一条第一号の大学とみなされたものを含む。)の附属病院(代用附属病院を含む。)又は附属診療所(代用附属診療所を含む。)
二 厚生労働大臣の指定した病院又は診療所
2 前項の規定にかかわらず、特別の事情があるときは、法第十一条の規定による診療及び口く、う、衛生に関する実地修練は、外国の病院又は診療所であつて厚生労働大臣が適当と認めるもので、その全部又は一部をすることができる。
(昭二六厚令九・平一二厚令一二七・一部改正)
第十一条の二 実地修練をする者は、当該修練施設における諸規則を遵守し、施設の長の指揮監督を受けるものとする。
(昭二五厚令六一・追加)
第十二条 国家試験又は歯科医師国家試験予備試験(以下予備試験という。)を施行する場所及び期日並びに受験願書の提出期限は、あらかじめこれを告示する。
(昭二六厚令四六・一部改正)
第十三条 国家試験を受けようとする者は、受験願書(第三号書式)に、次に掲げる書類を添えて厚生労働大臣に提出しなければならない。
一 法第十一条第一号に該当する者であるときは、卒業証明書
二 法第十一条第二号に該当する者であるときは、予備試験の合格証書の写又は合格証明書及び修練施設の長の発行する実地修練を終えたことを証する書面
三 法第十一条第三号に該当する者であるときは、外国の歯科医学校を卒業し又は外国の歯科医師免許を受けたことを証する書面
四 写真(手札形台紙付とし、出願前六箇月以内に脱帽正面で撮影したもので、その裏面に((シ))の記号、撮影年月日及び氏名を記載すること。)
(昭二九厚令四一・昭五六厚令二二・昭五六厚令三四・平一二厚令一二七・平一三厚労令一五一・一部改正)
第十四条 予備試験を分けて学説試験及び実地試験とし、学説試験を更に分けて第一部試験及び第二部試験とし、その科目はそれぞれ左の通りとする。
学説試験
第一部試験
解剖学(組織学を含む。)
生理学
薬理学
病理学
細菌学
第二部試験
口く、う、外科学
保存学(保存修復学を含む。)
補て、つ、学
矯正学
実地試験
口く、う、外科学
保存学(保存修復学を含む。)
補て、つ、学
矯正学
2 解剖学(組織学を含む。)、生理学、薬理学、病理学、細菌学及び口く、う、外科学については、歯科医師に必要と認める範囲及び程度の試験に止めるものとする。
3 学説試験に合格した者でなければ、実地試験を受けることができない。
4 学説試験第一部試験に合格した者でなければ、学説試験第二部試験を受けることができない。
(昭五六厚令二二・一部改正)
第十五条 予備試験を受けようとする者は、受験願書(第三号書式)に第十三条第三号及び第四号に掲げる書類(第四号に掲げる書類には、((シ))の記号に代えてその裏面に((シヨ))の記号を記載すること。)を添えて厚生労働大臣に提出しなければならない。
(昭五六厚令二二・全改、平一二厚令一二七・平一三厚労令一五一・一部改正)
第十六条 国家試験の受験を出願する者は、手数料として一万八千九百円を納めなければならない。
2 予備試験の受験を出願する者は、手数料として七万円(学説試験又は実地試験のみを出願する者は三万五千円)を納めなければならない。
(昭二四厚令一〇・全改、昭二五厚令四二・昭二六厚令九・昭四七厚令一九・昭五〇厚令四〇・昭五三厚令一一・昭五六厚令二二・昭六二厚令一四・平元厚令一四・平三厚令一〇・平六厚令一九・平九厚令二五・平一二厚令五五・一部改正)
第十七条 国家試験又は予備試験に合格した者には、合格証書を交付する。
第十八条 合格証書を破り、よごし又は失つた者は、合格証明書の交付を出願することができる。
2 前項の規定によつて合格証明書の交付を出願する者は、手数料として二千九百五十円を納めなければならない。
(昭五〇厚令四〇・昭五三厚令一一・昭五九厚令二五・昭六二厚令一四・平三厚令一〇・平六厚令一九・平九厚令二五・平一二厚令五五・一部改正)
第十九条 手数料を納めるには、その金額に相当する収入印紙を願書にはらなければならない。
第二章の二 臨床研修
(平八厚令四八・追加)
(病院等の指定)
第十九条の二 法第十六条の二第一項の規定による病院又は診療所の指定は、当該病院又は診療所の開設者(国の開設する病院又は診療所にあつては、主務大臣)の同意を得て行うものとする。
(平八厚令四八・追加)
第十九条の三 削除
(平一二厚令一二七)
第三章 業務
(死亡診断書の記載事項等)
第十九条の四 歯科医師は、その交付する死亡診断書に、次に掲げる事項を記載し、記名押印又は署名しなければならない。
一 死亡者の氏名、生年月日及び性別
二 死亡の年月日時分
三 死亡の場所及びその種別(病院、診療所、介護老人保健施設、助産所、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム又は有料老人ホーム(以下「病院等」という。)で死亡したときは、その名称を含む。)
四 死亡の原因となつた傷病の名称及び継続期間
五 前号の傷病の経過に影響を及ぼした傷病の名称及び継続期間
六 手術の有無並びに手術が行われた場合には、その部位及び主要所見並びにその年月日
七 解剖の有無及び解剖が行われた場合には、その主要所見
八 死因の種類
九 外因死の場合には、次に掲げる事項
イ 傷害発生の年月日時分
ロ 傷害発生の場所及びその種別
ハ 外因死の手段及び状況
十 生後一年未満で病死した場合には、次に掲げる事項
イ 出生時の体重
ロ 単胎か多胎かの別及び多胎の場合には、その出産順位
ハ 妊娠週数
ニ 母の妊娠時及び分娩時における身体の状況
ホ 母の生年月日
ヘ 母の出産した子の数
十一 診断の年月日
十二 当該文書を交付した年月日
十三 当該文書を作成した歯科医師の所属する病院等の名称及び所在地又は歯科医師の住所並びに歯科医師である旨
2 前項の規定による記載は、第四号書式によらなければならない。
(昭二九厚令一五・追加、昭四二厚令三一・昭五四厚令三七・昭五六厚令二二・昭六三厚令六一・平二厚令四九・平六厚令六八・一部改正、平八厚令四八・旧第十九条の二繰下、平一一厚令九一・一部改正)
第二十条 歯科医師は、患者に交付する処方せ、ん、に、患者の氏名、年齢、薬名、分量、用法、用量、発行の年月日、使用期間及び病院若しくは診療所の名称及び所在地又は歯科医師の住所を記載し、記名押印又は署名しなければならない。
第二十一条 歯科医師は、患者に交付する薬剤の容器又は被包にその用法、用量、交付の年月日、患者の氏名及び病院若しくは診療所の名称及び所在地又は歯科医師の住所及び氏名を明記しなければならない。
(昭五九厚令二五・一部改正)
第二十二条 診療録の記載事項は、左の通りである。
一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
二 病名及び主要症状
三 治療方法(処法及び処置)
四 診療の年月日
附 則 抄
第二十三条 この省令は、法施行の日から、これを施行する。
(施行の日=昭和二三年一〇月二七日)
第二十四条 従前の規定により国家試験を受けないで歯科医師免許を受けた歯科医師が、国家試験を受けこれに合格した後歯科医籍にその旨の登録を受けようとするときは、合格証書の写及び免許証を添え、厚生労働大臣に歯科医籍の訂正を申請することができる。
2 前項の場合には、免許証を書き換え交付する。
(平一二厚令七七・平一二厚令一二七・一部改正)
第二十六条 法第四十二条の規定に該当する者の免許申請の手続については、なお従前の例による。
(昭二五厚令四二・一部改正)
第二十七条 医師国家試験予備試験及び歯科医師国家試験予備試験の受験資格の特例に関する法律(昭和三十六年法律第二百三十二号)第二条の規定によつて予備試験を受けようとする者については、第十五条中「第十三条第三号及び第四号に掲げる書類(((シ))の記号に代えてその裏面に((シヨ))の記号を記載すること。)」とあるのは「第十三条第四号に掲げる書類(((シ))の記号に代えてその裏面に((シヨ))の記号を記載すること。)及び予備試験の受験資格を有することを証する書面」と読み替えるものとする。
(昭二五厚令六一・追加、昭二八厚令三七・昭三二厚令二七・昭五六厚令二二・平一三厚労令一五一・一部改正)
附 則 (昭和二四年三月四日厚生省令第一〇号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和二五年七月一八日厚生省令第四二号)
この省令は、公布の日から施行する。但し、第十六条第一項の改正規定は、昭和二十五年一月一日から適用する。
附 則 (昭和二五年一二月一九日厚生省令第六一号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和二六年三月三一日厚生省令第九号)
この省令は、公布の日から施行し、昭和二十六年三月一日から適用する。
附 則 (昭和二六年一一月二四日厚生省令第四六号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和二八年八月二八日厚生省令第三七号)
この省令は、公布の日から施行し、昭和二十八年八月十日から適用する。
附 則 (昭和二九年四月三〇日厚生省令第一五号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和二九年七月一七日厚生省令第四一号)
この省令は、公布の日から施行し、昭和二十九年五月一日から適用する。
附 則 (昭和三二年六月二一日厚生省令第二七号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和四二年七月二六日厚生省令第二四号)
この省令は、昭和四十二年八月一日から施行する。
附 則 (昭和四二年八月三〇日厚生省令第三一号) 抄
1 この省令は、昭和四十三年一月一日から施行する。
附 則 (昭和五一年三月三一日厚生省令第一〇号) 抄
1 この省令は、昭和五十一年四月十日から施行する。
附 則 (昭和五二年一〇月二一日厚生省令第四六号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和五三年三月一六日厚生省令第八号)
この省令は、昭和五十三年四月一日から施行する。
附 則 (昭和五三年三月二九日厚生省令第一一号)
この省令は、昭和五十三年四月一日から施行する。
附 則 (昭和五三年一〇月二七日厚生省令第六八号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和五四年九月一三日厚生省令第三七号)
この省令は、昭和五十五年一月一日から施行する。
附 則 (昭和五六年三月三一日厚生省令第二二号) 抄
(施行期日)
1 この省令は、昭和五十六年四月一日から施行する。
附 則 (昭和五六年五月二五日厚生省令第三四号)
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和五七年九月一八日厚生省令第四四号) 抄
この省令は、公布の日から施行する。
附 則 (昭和五九年四月一三日厚生省令第二五号)
この省令は、昭和五十九年四月二十日から施行する。
附 則 (昭和六二年三月二三日厚生省令第一四号)
(注意) 1 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
2 ※印の欄には、記入しないこと。
3 該当する不動文字を〇で囲むこと。
4 黒ボールペンを用い、かい書ではつきり記入すること。
5 収入印紙には、消印をしないこと。
6 領収証書は、裏面にはること。
7 氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
第二号書式(第六条関係)
(平一四厚労令一四七・全改)
歯科医師届出票
( 年12月31日現在)
(1) 住所 |
都道 府県 |
市 郡 |
区 |
町 村 |
番 |
番地 号 |
|||||||||||||||||||
ふりがな |
|
電話 |
市外局番 ( ― ) |
||||||||||||||||||||||
(2) 氏名 |
|
||||||||||||||||||||||||
(3) 性別 |
1 男 ・ 2 女 |
(4) 生年月日 |
1 平成 2 昭和 3 大正 4 明治 |
年 月 日 |
|||||||||||||||||||||
(5) 歯科医籍登録番号 |
第 |
|
|
|
|
|
|
号 |
(6) 歯科医籍登録年月日 |
1 平成 2 昭和 3 大正 4 明治 |
年 月 日 |
||||||||||||||
(7) 主に従事している施設及び業務の種別 業務の種別の1から14までのうち一つを〇で囲むこと。 |
施設の種別 |
業務の種別 |
|||||||||||||||||||||||
診療所 |
1 診療所の開設者又は法人の代表者 2 診療所の勤務者 |
||||||||||||||||||||||||
病院 (医育機関附属の病院を除く。) |
3 病院の開設者又は法人の代表者 4 病院の勤務者 |
||||||||||||||||||||||||
医育機関 |
5 医育機関の臨床系の教官又は教員 6 医育機関の臨床系の勤務者で5以外の者又は大学院生 (医員、臨床研修医、臨床系の大学院生、その他) 7 医育機関の臨床系以外の勤務者又は大学院生 |
||||||||||||||||||||||||
介護老人保健施設 |
8 介護老人保健施設の開設者又は法人の代表者 9 介護老人保健施設の勤務者 |
||||||||||||||||||||||||
上記以外の施設 |
10 医育機関以外の教育機関又は研究機関の勤務者 11 行政機関の従事者 12 上記以外の保健衛生業務の従事者 |
||||||||||||||||||||||||
その他 |
13 その他の業務の従事者 14 無職の者 |
||||||||||||||||||||||||
(8) 主たる業務内容 (7)欄の1から12までのいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。 |
最も長時間従事している業務内容を〇で囲むこと。 1 診療 2 教育・研究 3 管理 4 その他 |
||||||||||||||||||||||||
ふりがな |
|
電話 |
市外局番 ( ― ) |
||||||||||||||||||||||
(9) 従事先の名称 (7)欄の1から12までのいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。 |
|
||||||||||||||||||||||||
(10) 従事先の所在地 (7)欄の1から12までのいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。 |
都道 府県 |
市 郡 |
区 |
町 村 |
|
||||||||||||||||||||
(11) 従事する診療科名 (7)欄の1から6までのいずれかを〇で囲んだ者のみが記入すること。 また、二つ以上〇で囲んだ者は右欄に主たる診療科名の番号を記入のこと。 |
1 歯科 2 矯正歯科 3 小児歯科 4 歯科口腔外科 |
|
|
||||||||||||||||||||||
主たる診療科名の番号 |
|||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
(12) 備考 |
|
||||||||||||||||||||||||
(注意) 医師免許を併せ有する者はその旨を備考欄に付記すること。なお、この場合は医師届出票をも作成するのを忘れないこと。
第三号書式(第十三条、第十五条関係)
(昭56厚令22・全改、平元厚令10・平2厚令49・平6厚令6・平11厚令2・平11厚令26・平12厚令39・平12厚令127・平13厚労令151・一部改正)
歯科医師国家試験(歯科医師国家試験予備試験)願書 |
収入印紙 |
受験地
本籍(国籍) |
|
|
住所 |
電話 ( ) |
|
ふりがな 氏名 |
|
年 月 日生 |
学歴 高等学校又は中等教育学校卒業から記入してください。 |
|
|
職歴 |
|
上記により、歯科医師国家試験(歯科医師国家試験予備試験)を受験したいので申請します。
平成 年 月 日
氏名 (印)
厚生労働大臣 殿
(注意)1 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
2 該当する不動文字を〇で囲むこと。
3 字は、インク、ボールペン等(黒又は青に限る。)を用い、かい書ではつきりと書くこと。
4 収入印紙には、消印をしないこと。
5 氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
第四号書式(第十九条の四関係)
(平6厚令68・全改、平8厚令48・平11厚令91・一部改正)
死亡診断書
この死亡診断書は、我が国の死因統計作成の資料としても用いられます。かい書で、できるだけ詳しく書いてください。 |
|
|
||||||||||||||||||
記入の注意 |
|
|||||||||||||||||||
氏名 |
|
1男 2女 |
生年月日 |
明治 昭和 大正 平成 |
年 月 日 |
← |
生年月日が不詳の場合は、推定年齢をカツコを付して書いてください。 夜の12時は「午前0時」、昼の12時は「午後0時」と書いてください。 |
|||||||||||||
生まれてから30日以内に死亡したときは生まれた時刻も書いてください |
午前・午後 時 分 |
|||||||||||||||||||
死亡したとき |
平成 年 月 日 午前・午後 時 分 |
|||||||||||||||||||
死亡したところ及びその種別 |
死亡したところの種別 |
1病院 2診療所 3介護老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他 |
← |
「老人ホーム」は、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び有料老人ホームをいいます。 |
||||||||||||||||
死亡したところ |
番地 番号 |
|||||||||||||||||||
(死亡したところの種別1〜5) 施設の名称 |
|
|||||||||||||||||||
死亡の原因 |
T |
(ア)直接死因 |
|
発病(発症)又は受傷から死亡までの期間 ◆年、月、日等の単位で書いてください ただし、1日未満の場合は、時、分等の単位で書いてください (例:1年3か月、5時間20分) |
|
|
傷病名等は、日本語で書いてください。T欄では、各傷病について発病の型(例:急性)、病因(例:病原体名)、部位(例:胃噴門部がん)、性状(例:病理組織型)等もできるだけ書いてください。 |
|||||||||||||
◆T欄、U欄ともに疾患の終末期の状態としての心不全、呼吸不全等は書かないでください |
(イ)(ア)の原因 |
|
|
|||||||||||||||||
(ウ)(イ)の原因 |
|
|
||||||||||||||||||
(エ)(ウ)の原因 |
|
|
||||||||||||||||||
◆T欄では、最も死亡に影響を与えた傷病名を医学的因果関係の順番で書いてください |
U |
直接には死因に関係しないがT欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等 |
|
|
← |
妊娠中の死亡の場合は「妊娠満何週」、また、分娩中の死亡の場合は「妊娠満何週の分娩中」と書いてください。 産後42日未満の死亡の場合は「妊娠満何週産後満何日」と書いてください。 |
||||||||||||||
◆T欄の傷病名の記載は各欄一つにしてください ただし、欄が不足する場合は(T)欄に残りを医学的因果関係の順番で書いてください |
手術 |
1無 2有 |
部位及び主要所見 |
手術年月日 |
平成 昭和 |
年 月 日 |
← |
T欄及びU欄に関係した手術について、術式又はその診断名と関連のある所見等を書いてください。紹介状や伝聞等による情報についてもカツコを付して書いてください。 |
||||||||||||
解剖 |
1無 2有 |
主要所見 |
||||||||||||||||||
← |
「2交通事故」は、事故発生からの期間にかかわらず、その事故による死亡が該当します。「5煙、火災及び火焔による傷害」は、火災による一酸化炭素中毒、窒息等も含まれます。 |
|||||||||||||||||||
死因の種類 |
1病死及び自然死 |
|||||||||||||||||||
不慮の外因死 |
2交通事故 3転倒・転落 4溺水 5煙、火災及び火焔による傷害 6窒息 7中毒 8その他 |
|||||||||||||||||||
外因死 その他及び不詳の外因死{9自殺10他殺11その他及び不詳の外因} 12不詳の死 |
||||||||||||||||||||
外因死の追加事項 ◆伝聞又は 推定情報の場合でも書いてください |
傷害が発生したとき |
平成・昭和 年 月 日 午前・午後 時 分 |
傷害が発生したところ |
都道 府県 市区 郡町村 |
||||||||||||||||
傷害が発生したところの種別 |
1住居 2工場及び建築現場 3道路 4その他( ) |
← |
「1住居」とは、住宅、庭等をいい、老人ホーム等の居住施設は含まれません。 |
|||||||||||||||||
手段及び状況 |
||||||||||||||||||||
← |
傷害がどういう状況で起こつたかを具体的に書いてください。 |
|||||||||||||||||||
|
生後1年未満で病死した場合の追加事項 |
出生時体重 |
単胎・多胎の別 |
妊娠週数 |
|
|
||||||
グラム |
1単胎 2多胎( 子中第 子) |
満 週 |
← |
妊娠週数は、最終月経、基礎体温、超音波計測等により推定し、できるだけ正確に書いてください。 母子健康手帳等を参考に書いてください。 |
|||||||
妊娠・分娩時における母体の病態又は異状 |
母の生年月日 |
前回までの妊娠の結果 |
|||||||||
1無2有 |
|
3不詳 |
昭和 平成 |
年 月 日 |
出生児 人 死産児 胎 (妊娠満22週以後に限る) |
||||||
その他特に付言すべきことがら |
|||||||||||
上記のとおり診断する |
診断年月日 平成 年 月 日 |
||||||||||
本診断書発行年月日 平成 年 月 日 |
|||||||||||
(病院、診療所若しくは介護) (老人保健施設等の名称及び) 番地 (所在地又は歯科医師の住所) 番号 (氏名) 歯科医師 印 |
|||||||||||
|